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Modulo di iscrizione all'Associazione

(stampare, firmare ed inviare per fax al nr. 06-44160548)

 
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CHIEDE di aderire all'AISJAC in qualita' di

( affetto da Sindrome di Joubert o da Atassia Congenita o parente entro il quarto grado)
(persona fisica o giuridica che intenda contribuire al perseguimento degli scopi dell'Associazione)

All’atto dell’iscrizione si impegna a versare la quota annuale minima fissata in € 20,00 mediante versamento tramite bollettino postale (Conto corrente n. 79487112 -  ABI 07601 – CAB 01000 intestato a: ASSOCIAZIONE ITALIANA SINDROME DI JOUBERT E ATASSIE CONGENITE) oppure versamento tramite bonifico bancario intestato a AISJAC (codice IBAN: IT97K0306901002100000060139 - Banca San Paolo filiale n. 00502 – via Sant’Anselmo 18 – 10125 Torino)
 
 
    

data

     

firma

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